항암치료와 이식수술 보험금 분쟁, 보험 약관상 암으로 인정

 

개인정보 보호를 위하여 일부 내용은 각색되었습니다.

참고 할 만한 법원 판결이 있어 소개해드립니다.

 

보험 약관에서 ‘암’이라고 하면 대부분 조직검사 결과로 악성 종양이 확인된 경우만 떠올리기 쉽습니다. 하지만 실제 의료 현장에서는 병리학적으로 암으로 분류되지 않더라도 항암치료나 이식수술이 필요할 만큼 위험한 질환도 존재합니다. 이런 경우 보험금 지급 기준이 어떻게 적용되는지는 많은 분들이 궁금해하는 부분입니다.

이번 사례는 질병 분류상 악성신생물이 아닌 희귀 질환이 보험 약관에서 정한 암에 해당하는지 여부가 쟁점이 된 사건입니다. 치료 방식과 질병의 위험성이 보험금 지급 판단에 어떤 영향을 미쳤는지를 살펴볼 수 있는 판결입니다.

 

사건개요

피보험자는 희귀 면역질환 진단을 받고 항암제와 면역억제제를 사용하는 치료를 받았으며, 이후 조혈모세포이식 수술까지 진행하게 되었습니다. 해당 질병은 질병 분류상 악성신생물로 분류되지 않았지만, 치료 강도와 예후가 일반적인 암과 유사한 수준이었습니다.

보험계약에는 다발성 소아암 및 고액치료비 관련 암에 대한 진단보험금과 수술보험금 등이 포함되어 있었는데, 보험사는 이 질병이 약관에서 정한 암에 해당하지 않는다고 보아 일부 보험금만 지급했습니다. 이에 따라 피보험자는 추가 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기하게 되었습니다.

양측의 주장

 

피보험자 측 주장

피보험자 측에서는 해당 질병이 병리학적으로 악성으로 분류되지는 않지만, 실제 치료 과정에서는 항암치료와 조혈모세포이식 등 고강도의 치료가 필요했고 예후 역시 매우 불량하다는 점을 강조했습니다. 또한 유사한 질환이 질병분류 개정 이후 악성신생물 코드로 변경된 점을 들어 약관에서 정한 고액치료비 관련 암에 준하는 질병으로 보아야 한다고 주장했습니다.

또한 항암치료와 수술이 실제로 이루어졌음에도 보험사가 이를 인정하지 않은 것은 약관 해석에 어긋난다고 보았습니다.

 

보험사 측 주장

보험사는 해당 질병이 질병분류상 악성신생물 코드가 아니라는 점을 근거로 들었습니다. 약관에서 정한 다발성 소아암 또는 고액치료비 관련 암의 정의에 해당하지 않기 때문에 추가 진단보험금이나 일부 치료 관련 보험금을 지급할 의무가 없다는 입장이었습니다.

또한 케모포트 삽입술과 같은 시술은 암을 직접 치료하기 위한 수술이 아니라 단순히 약물 투여를 돕는 절차에 불과하므로 수술보험금 대상이 아니라고 주장했습니다.

법원의 판결

법원은 먼저 보험 약관의 해석 기준을 강조했습니다. 약관은 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 공정하고 합리적으로 해석해야 하며, 의미가 불명확한 경우에는 가입자에게 유리하게 해석해야 한다고 보았습니다.

판결에서는 해당 질병이 조직학적으로 악성으로 분류되지는 않지만 임상적으로는 항암치료와 이식수술이 필요하고 치료하지 않으면 치사율이 높다는 점을 중요하게 보았습니다. 또한 보험사 역시 이미 ‘암 이외의 암진단보험금’을 지급한 사실이 있는 만큼, 해당 질병을 악성신생물과 유사한 성격으로 인정할 여지가 있다고 판단했습니다.

결국 법원은 해당 질병이 약관에서 정한 고액치료비 관련 암에 준하는 것으로 해석하는 것이 타당하다고 보았습니다. 이에 따라 추가 진단보험금 차액과 항암치료 관련 보험금은 지급 대상이라고 판단했습니다.

다만 모든 시술이 수술로 인정된 것은 아니었습니다. 케모포트 삽입술은 약물 투여를 위한 시술에 가까워 약관상 수술보험금 대상이 아니라고 보았지만 조혈모세포이식은 질병의 직접적인 치료를 위한 수술로 인정되어 수술보험금 지급 대상에 해당한다고 판단했습니다.

결과적으로 법원은 보험사가 추가 보험금과 지연손해금을 지급해야 한다고 판결했습니다.

시사점

이번 판결은 보험 약관에서 말하는 ‘암’의 의미가 반드시 질병코드만으로 결정되는 것은 아니라는 점을 보여줍니다. 법원은 조직학적 분류뿐 아니라 실제 치료 내용과 질병의 진행 속도, 예후 등을 종합적으로 고려해 판단했습니다. 즉, 임상적으로 악성 종양 수준의 치료가 필요하다면 약관 해석에 따라 보험금 지급 대상이 될 수 있다는 의미입니다.

또한 모든 시술이 동일하게 수술로 인정되는 것은 아니라는 점도 중요합니다. 질병 치료를 직접 목적으로 하는 수술인지, 단순히 치료를 돕기 위한 시술인지에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다. 따라서 보험금 분쟁이 발생했을 때는 질병 코드만 확인하기보다 실제 치료 내용과 약관의 해석 기준을 함께 살펴보는 것이 필요합니다.