발목 골절 후 남은 기능 제한, 후유장해 보험금 분쟁 사례

 

개인정보 보호를 위하여 일부 내용은 각색되었습니다.

참고 할 만한 법원 판결이 있어 소개해드립니다.

 

교통사고 이후 치료가 끝났음에도 관절이 제대로 움직이지 않거나 통증이 계속된다면, 많은 사람들이 후유장해 보험금을 떠올리게 됩니다. 하지만 실제 보험금 지급 과정에서는 단순히 “불편하다”는 느낌만으로 장해가 인정되는 것은 아니며 약관에서 정한 기준과 의학적 판단이 함께 검토됩니다.

이번 사례는 발목 골절 이후 남은 기능 제한이 보험 약관상 후유장해에 해당하는지 여부가 쟁점이 되었던 사건입니다. 사고 이후 검사 결과와 장해분류표의 기준, 그리고 약관 해석 원칙이 어떻게 적용되는지를 살펴보면, 후유장해 보험금 분쟁이 어떤 방식으로 판단되는지 이해하는 데 도움이 됩니다.

 

사건개요

한 교통사고로 인해 피해자가 발목 부위 골절을 입고 수술 치료를 받게 되었고, 이후 후유장해 보험금 지급 여부가 쟁점이 되었습니다. 사고 당시 피해자는 운전 중 도로에서 넘어지면서 발목을 크게 다쳤고, 이후 치료 과정에서 금속 고정술 등이 시행되었습니다.

치료가 끝난 뒤 피해자는 발목 관절의 운동 제한과 통증이 지속된다고 주장하며 후유장해 보험금을 청구하였습니다. 특히 의료기관 검사 결과 일정 수준의 관절 움직임 제한이 확인되었고, 장해분류표 기준에 따라 장해율을 인정해야 한다는 입장이었습니다.

그러나 보험사는 해당 장해가 약관에서 정한 지급 기준에 해당하는지 여부와, 사고로 인한 직접적인 후유증인지에 대해 다툼을 제기하면서 분쟁이 발생했습니다.

양측의 주장

 

피해자 측 주장

먼저 피해자 측은 교통사고 이후 발목 기능이 명확하게 저하되었고, 검사 결과에서도 일정 각도 이상의 운동 제한이 확인된 만큼 약관에서 정한 후유장해 기준에 해당한다고 주장했습니다. 특히 의료영상 검사와 진단서에서 사고 이후 기능 제한이 발생한 사실이 확인되므로 보험금 지급이 이루어져야 한다는 입장이었습니다.

 

보험사 측 주장

반면 보험사 측은 사고 이전에도 일부 병력이 있었을 가능성, 그리고 장해 정도가 약관상 기준에 미치지 않는다는 점을 강조했습니다. 또한 후유장해 판단은 단순한 통증 호소만으로 인정되는 것이 아니라 객관적인 운동 제한 수치와 의학적 기준을 충족해야 한다고 주장했습니다. 즉, 후유장해로 볼 수 있을 정도의 기능 제한인지가 핵심 쟁점이었습니다.

법원의 판단

먼저 보험 약관은 평균적인 계약자의 이해 가능성을 기준으로 해석해야 하며 의미가 불명확한 경우에는 가입자에게 유리하게 해석될 수 있다는 점이 강조되었습니다. 또한 후유장해 판단은 단순히 통증이나 주관적 증상만으로 결정되는 것이 아니라 장해분류표에 제시된 운동 제한 정도나 구조적 손상 여부 등 객관적인 기준에 따라 판단되어야 한다고 보았습니다.

첨부된 장해분류표에는 관절 운동 제한 각도, 신경학적 이상 여부, 골절 후 변형 등의 항목이 세부적으로 제시되어 있으며, 일정 기준을 충족할 때 장해율이 인정된다는 내용이 포함되어 있습니다.

해당 사건에서는 사고 이후 검사 결과에서 일정 수준의 변형과 기능 제한이 확인되었고 장해 판단 시 생리적 변동 범위를 어떻게 해석할 것인지가 중요한 쟁점이 되었습니다. 자료에서는 동일 부위의 측정값 차이가 존재하더라도 보험금 지급 여부를 판단할 때는 약관의 취지와 사고 경위를 함께 고려해야 한다는 점을 강조했습니다.

결국 후유장해 판단은 단순히 숫자 기준만으로 결정되는 것이 아니라 사고 전후의 상태, 검사 결과의 신뢰성, 그리고 약관 해석 원칙을 종합적으로 고려하여 이루어져야 한다는 결론에 이르렀습니다.

시사점

이번 사례는 후유장해 판단이 단순히 통증이나 개인의 체감 증상만으로 결정되지 않는다는 점을 보여줍니다. 보험 약관에서는 관절의 운동 제한 각도나 구조적 손상 여부 등 객관적인 기준을 중요하게 보는데 이는 동일한 사고라도 장해 인정 여부가 달라질 수 있다는 의미입니다. 결국 후유장해 보험금은 치료가 길었다는 사실만으로 인정되는 것이 아니라, 실제 기능 저하가 어느 정도 남았는지가 핵심이 됩니다.

또한 약관 해석의 기준이 중요하다는 점도 확인할 수 있습니다. 장해율 판단에서 기준이 모호하거나 해석이 여러 갈래로 나뉠 수 있는 경우, 약관의 취지와 사고 경위를 함께 고려하여 판단이 이루어질 수 있습니다. 이는 보험 분쟁에서 단순한 수치만이 아니라 전체적인 맥락이 중요한 역할을 한다는 점을 보여줍니다.

아울러 사고 이전의 상태와 사고 이후 변화가 구분되는지도 중요한 요소가 됩니다. 보험사는 기존 질환이나 개인적 요인을 주장할 수 있고, 반대로 피해자 측은 사고 이후 기능 저하가 발생했다는 점을 입증해야 합니다. 따라서 후유장해 분쟁에서는 치료기록, 영상검사 결과, 의학적 감정 등 객관적인 자료를 충분히 확보하는 것이 무엇보다 중요하다는 점을 알 수 있습니다.